Субарахноидален кръвоизлив

Субарахноидален кръвоизлив (SAH) е отделен вид хеморагичен инсулт, където разкъсване на кръв се появява в субарахноидален (субарахноидален) пространство. Последният се намира между субарахноидално (субарахноидално) и меки мозъчни мембрани включва цереброспинална течност. Кръвта, която тече в субарахноидалното пространство, което увеличава обемът на течността, съдържаща се в него, което води до увеличаване на вътречерепното налягане. Дразнене настъпва мека мозъчна мембрана с развитието на асептичен менингит. вазоспазъм срещащи се в отговор на кървене, може да причини исхемия на отделни части на мозъка, с появата на исхемичен мозъчен инсулт или TIA.

Субарахноидален кръвоизлив е около 10% от инсулт. Честотата на възникването му за обхвата година от 6 до 20 случая на 100 хиляди. Население. Като правило, BAC се диагностицира при хора над 20 години, най-често (до 80%) в обхвата на възраст от 40 до 65 години.

Причините за субарахноидален кръвоизлив

В 70-85% от случаите на субарахноидален кръвоизлив е резултат на разкъсване на съдов аневризъм. В присъствието на мозъчна аневризма вероятността от разкъсване е 1% до 5% на година и от 10% до 30% през целия си живот. Чрез заболявания, често придружени от присъствието на мозъчен аневризъм, са както следва: Danlos - синдром на Ehlers, phakomatoses, синдром на Марфан, аномалии на кръга на Уилис, aortarctia, вродена хеморагична телеангиектазия, поликистозна бъбречна болест и др. вродено заболяване. Артериовенозни малформации на мозъка (Церебрална AVM) обикновено води до кръвоизлив в вентрикулите на мозъка или паренхимни-субарахноидален кръвоизлив и рядко etiofaktorom изолиран SAH.

Субарахноидален кръвоизлив възниква, когато травматичен произход Ти Би Ай и поради съдово увреждане с фрактура на черепа, мозъчна травма или компресия. Пример за такъв SAH субарахноидален кръвоизлив може да бъде причинено от родово неонатална контузия. Рискови фактори за SAH новородено са договорени таз при пациенти, бърза доставка, продължително време на бременност, вътрематочна инфекция, голям плода, фетални аномалии, прибързаност.

Субарахноидален кръвоизлив може да се дължи на разслояване или гръбначния каротидна артерия. В повечето случаи, за които говорим на включените екстракраниални вертебрални артерии, като тя е разпределена в intradural част. Редки са факторите на SAH миксома, мозъчен тумор, васкулит, ангиопатия при амилоидоза, drepanocytemia, различни коагулопатия, антикоагулантна терапия.

Заедно с непосредствените причини за SAH разпредели фактори, допринасящи за: хипертония, алкохолизъм, атеросклероза и хиперхолестеролемия, пушене. В 15-20% от Сметната палата да се установи причината за кръвоизлив не е възможно. В такива случаи говорим за криптогенен характер на Сметната палата. Тези изпълнения се отнася neanevrizmaticheskoe perimezentsefalicheskoe доброкачествена субарахноидален кръвоизлив, в който настъпва кървене в резервоара околната средния мозък.

Класификация на субарахноидален кръвоизлив

В съответствие с etiofaktorom субарахноидален кръвоизлив се класифицира в пост-травматичен и спонтанно. С първото изпълнение травмата често се сблъскват с втората - в областта на неврология специалисти. В зависимост от областта на кръвоизлив разграничи изолиран и комбинирани САА. Последният, от своя страна, разделена на субарахноидален-камерна, субарахноидален-паренхимни и субарахноидален-паренхимни-камерна.

В световната медицина е широко използваната класификация на Фишер въз основа на разпространението на SAH в резултат на компютърна томография. В съответствие с това отличават: Клас 1 - Blood офлайн клас 2 - дебелина CAA по-малко от 1 mm без съсиреци, клас 3 - дебелина CAA от 1 mm или повече с присъствието на съсиреци, клас 4 - предимно паренхимни или вентрикуларна кръвоизлив.

Симптомите на субарахноидален кръвоизлив

Сак предвестници наблюдавани при 10-15% от пациентите. Те са причинени от присъствието на аневризма с разреден стени, през който прониква течната част на кръвта. Време на възникване на предвестници варира от дни до 2 седмици преди ВАС. Някои автори го определят като dogemorragichesky период. По това време, пациентите съобщават преходно Cephalgia, виене на свят, гадене, преходни фокални симптоми (загуба на тригеминалния нерв, околомоторна нарушения, парези, зрително нарушение, афазия, и т.н.). В присъствието на гигантски аневризми клиника dogemorragicheskogo период има тумор природата като церебрални и прогресивни фокални симптоми.

Субарахноидален кръвоизлив проявява остро настъпили интензивно главоболие и Нарушения на съзнанието. В аневризъм SAH необичайно силна, расте със скоростта на светлината цефалгия. Когато купчината артерии главоболие е бифазно. Типично краткосрочна загуба на съзнание, и продължава до 5-10 дни на объркване. Може би възбуда. Продължителен загуба на съзнание и развитието на тежки нарушения на своите (кома) Favor тежък кръвоизлив с кръв изливане в мозъчните вентрикули.

Патогномно знак на СП действа менингеално симптом: повръщане, мускулите схванат врат, хиперестезия, фотофобия, черупки и симптоми Kernig Brudzinskogo. Той се появява и прогресира в първия ден на кървене, може да има различна тежест и да се задържи за няколко дни до един месец. Присъединяването фокални неврологични симптоми през първия ден говори в полза на комбиниран паренхимни-субарахноидален кръвоизлив. Колкото по-късно появата на фокални симптоми могат да са резултат от вторично исхемично увреждане на мозъчната тъкан, която се наблюдава при 25% от ГВА.

Субарахноидален кръвоизлив обикновено се случва с повишаване на температурата до фебрилни и разстройства vistsero-вегетативни: брадикардия, хипертония, в тежки случаи - на разстройство на дишането и сърдечната дейност. Хипертермия може да се забави в природата и възниква в резултат на химически действието на кръвта на продуктите от разпад в мозъчна мембрана и терморегулиращ център. В 10% от случаите се появят epipristupy.

Нетипични форми на SAH

Една трета от пациентите на субарахноидален кръвоизлив е нетипичен за маскиран като пристъп мигрена, остра психоза, менингит, хипертонична криза, врат радикулит. форма мигрена SAH случва с внезапната поява на Cephalgia без загуба на съзнание. Менингит симптом се проявява след 3-7 дни на фона на влошаването на състоянието на пациента. Lozhnogipertonicheskaya форма SAH често се разглежда като хипертонична криза. Както е показано Cephalgia поради номера високо кръвно налягане. Субарахноидален кръвоизлив се диагностицира, когато пациентът doobsledovanii влошаване или rebleeding. Lozhnovospalitelnaya форма Тя симулира менингит. Маркирано цефалгия, фебрилно изрази симптомите на менингит. Lozhnopsihoticheskaya форма се характеризира с преобладаване на psihosimptomatiki: дезориентация, делир, изразена възбуда. Наблюдавани при руптура на аневризма на предната церебрална артерия доставя фронталните лобове.

усложнения от SAH

Резултатите от анализа на транскраниална Доплер показа, че субарахноидален кръвоизлив почти винаги сложно мозъчно-съдови спазми. Обаче, клинично значимо спазъм на бележките по различни източници, от 30-60% от пациентите. Церебрален вазоспазъм обикновено се появява 3-5 дни. Сметната палата и достига максимум при 7-14 часа. Неговата степен той е директно свързан с обема на поточно кръвта. В 20% от случаите на първичен субарахноидален кръвоизлив сложно исхемичен инсулт. При повторно CAA мозъчен инфаркт честота над 2 пъти. Усложнения NAO да включва и съпътстваща кървене в мозъчния паренхим, кръв пробив в камерите.

Около 18% от случаите на остър субарахноидален кръвоизлив усложнена хидроцефалия, блокада се случва, когато изтичането на цереброспиналната течност образува кръвни съсиреци. От друга страна, може да доведе до хидроцефалия мозъчен оток и дислокация на нейните структури. Сред соматични усложнения са възможни дехидратация, хипонатриемия, неврогенен белодробен оток, аспирация или застойна пневмония, аритмия, инфаркт на миокарда, достъпно декомпенсация сърдечна недостатъчност, PE, цистит, пиелонефрит, стресова язва, LCD кървене.

Диагностика на субарахноидален кръвоизлив

Предполага се, субарахноидален кръвоизлив невролог позволява типична клинична картина. В случай на нетипични форми на ранна диагностика на SAH е много трудно. Всички пациенти със съмнение субарахноидален кръвоизлив показва компютърна томография. Методът позволява надеждно да се установи диагнозата в 95% SAK- разкрие хидроцефалия, кървене в камерите, джобовете на церебрална исхемия, мозъчен оток.

Откриване на кръв под субарахноидално индикация за церебрална ангиография за определяне на източника на кървене. То се извършва с модерна неинвазивна CT или MRI ангиография. Пациентите с най-тежкото ГВА ангиографията се извършва след стабилизиране на състоянието им. Ако източникът на кървене не може да бъде определена, се препоръчва да се повтаря ангиография след 3-4 седмици.

Лумбална пункция за съмнение за субарахноидален кръвоизлив е направено в отсъствието на CT и в случаите, когато наличието на класическа клиника NAO не се диагностицират по време на КТ. Откриване на кръвта или гръбначно-мозъчната течност xanthosis индикация за ангиография. При липса на такива промени в ОСР следва да се търси друга причина за пациента. Транскраниална ултразвуков доплер и двустранно сканиране може да открие на мозъчните съдове вазоконстрикция в ранните етапи на Сметната палата и да следи за състоянието на мозъчните динамика обращение.

През диагноза субарахноидален кръвоизлив трябва да се разграничи от други форми на инсулт (хеморагичен инсулт, TIA), менингит, менингоенцефалит, обструктивна хидроцефалия, мозъчна травма, мигрена пристъп, феохромоцитом.

субарахноидален кръвоизлив лечението

Проведено основна терапия, срещу които специфично лечение. терапия Basic SAH е нормализиране на дейността на сърдечно-съдовата и дихателната функции, коригиране на основните биохимични константи. За да се намали хидроцефалия диуретична терапия (глицерол или манитол) се определя с натрупване и облекчаване на мозъчен едем. С неефективността на консервативна терапия и прогресия на мозъчен оток със заплахата от синдром на разместване е декомпресивна краниотомия, външен камерна дренаж.

Основната терапия включва също симптоматично лечение. Ако субарахноидален кръвоизлив е придружено от конвулсии включва антиконвулсанти (лоразепам, диазепам, валпроена до TU) - в психомоторна възбуда - седативи (relanium, дроперидол, тиопентал натрий) - когато повтаря повръщане - Reglan, домперидон, etaperazin. Едновременно извършва соматична терапия и профилактика на усложнения.

Докато субарахноидален кръвоизлив все още няма ефективни консервативни методи за специфично лечение, което може да се постигне хемостаза, или да ограничи броя на поточно кръв. В съответствие с патогенезата на специфична терапия СП за цел да намали вазоконстрикция, профилактика и лечение на церебрална исхемия. Стандартна терапия е използването на нимодипин и ZN-терапия. Последното позволява да се поддържа хиперволемия контролирана хипертония и разреждане на кръвта, в резултат на оптимизирани реологичните свойства на кръвта и микроциркулацията.

Специфична хирургично лечение ГВА оптимално в първите 72 часа. Той ще се проведе и насочен към неврохирург изключение спукана аневризма от кръвния поток. Операция може да се състои в подрязване или ендоваскуларна врата аневризма прилага пълнене му кухина балонен катетър. Ендоваскуларна оклузия е за предпочитане в нестабилно състояние на пациента, висок риск от усложнения от отворен хирургия, началото на вазоспазъм. Декомпенсация на церебрален вазоспазъм може стент ангиопластика или спазъм съд.

Прогноза на субарахноидален кръвоизлив

В 15% от субарахноидален кръвоизлив фатално преди медицинска помощ. Смъртността в първия месец при пациенти с SAH е 30%. Когато смъртност кома е около 80%, повтаря CAA - 70%. Оцелелите пациенти често запазват остатъчна неврологичен дефицит. Най-благоприятната прогноза в случаите, когато не може да се установи източникът на кървене на ангиография. Очевидно, в тези случаи има отделна затваряне на съдова дефект, поради малкия си размер.

Вероятност от повторно кървене всеки ден от месеца се провежда на ниво 1-2%. Аневризъм на субарахноидален кръвоизлив генезис се повтаря в 17-26% от случаите, AVM - в 5% от случаите, етиологията на SAH друга - много по-малко.