Перитонит

Перитонит - тежко усложнение на възпалително деструктивни заболявания на коремната кухина, е придружен от тежки локални и общи симптоми, развитие на множествена органна недостатъчност. Смъртността от перитонит в гастроентерологията е 20-30%, а най-тежките форми на 40-50%.

Перитонеума (перитонеума) се формира от две стават равни серозни листове - висцерална и париетален покриване на вътрешните органи и органите на коремната стена. На перитонеума е полу-активно функционира мембрана изпълнява няколко важни функции: резорбтивно (абсорбция на ексудат, продуктите лизиране на бактерии, некротична тъкан) - ексудативна (разпределение серозен течност), преграда (механична и антимикробна защита на коремната кухина) и т.н. Най-важното защитна функция. перитонеума е неговата способност за разграничаване на възпаления в коремната кухина поради влакнести сраствания и белези, както и клетъчни и хуморални механизми.

Причини за перитонит

Етиологични връзка с перитонит служи бактериална инфекция в повечето случаи представени неспецифично микрофлора на стомашно-чревния тракт. Това може да бъде Грам отрицателен (Enterobacter, Е.коли, Proteus, Pseudomonas Aeruginosa) и грам-положителни (стафилококи, стрептококи) Aeroby- грама (fuzobakterii, Bacteroides) и грам положителни (еубактерии, клостридиални, peptokokki) анаероби. В 60-80% от случаите е причинена от микроби перитонит асоцииране - обикновено Е.коли и стафилококи. По-рядко, развитието на перитонит се дължи на специфичната микрофлора - гонококи, хемолитична стрептококи, пневмококи, Mycobacterium туберкулоза. Следователно, за да изберете рационално лечение на перитонит първостепенни бактериологично сеялки коремните съдържание на определението на чувствителност избрани микроорганизми към антибиотици.

В съответствие с етиология разграничи първична (идиопатична) или вторичен перитонит. За първично перитонит характеристика проникване на микрофлората в lymphogenous коремната кухина, хематогенен път или фалопиевите тръби. Директен перитонеална възпаление може да бъде свързано с салпингит, ентероколит, бъбречна туберкулоза или по цялото тяло. Основни перитонит са редки - в 1-1,5% от случаите.

В клиничната практика, по-често се сблъскват със средно перитонит, развива като резултат от detsruktivno-възпалителни заболявания или увреждания на корема. Най-често се усложнява процеса на перитонит апендицит (Перфорация, абсцес, гангренозна) перфорирана язва или 12 дуоденална язва, piosalpinks, спукана киста на яйчниците, илеус, нарушение на херния, остра оклузия на мезентериалните съдове, болест на Крон, дивертикулит, phlegmonous, гангренясваща холецистит, панкреатит, pancreatonecrosis и др. заболявания.

Посттравматично перитонит се развива в резултат на закрити и открити травми на корема. Причините за следоперативния перитонит може да бъде провал на анастомози наслагване лигатури дефекти, механична повреда на перитонеума, интраоперативни коремна инфекция, хемоперитонеум с неадекватна хемостаза.

Отделно изолира kantseromatoznye, паразитни, грануломатозен, ревматоиден перитонит.

класификация на перитонит

Етиологията разлика между бактериални и небактериален (асептичен, токсични химически) перитонит. Наскоро разработени перитонеална дразнене в резултат на агресивни не-инфекциозни агенти (жлъчката, кръв, стомашен сок, панкреатичен сок, урина, chylous течни). Абактериален перитонит доста бързо поема от характера на микробен закрепване в резултат на инфекциозни агенти от стомашно-чревния лумен.

В зависимост от характера на перитонеална излив разграничи серозен, фибринозен, хеморагичен, жлъчка гноен, фекален, септичен перитонит.

Според клиничното протичане на перитонит са разделени на рязък и хронична. Предвид степента на увреждането на перитонеалната повърхност разликата ограничена (местно) и дифузен перитонит. С възможности местен перитонит нося subdiaphragmatic, апендикуларни, обструктивен, mezhkishechny, абсцес на таза. На дифузен перитонит се каже, когато възпаление на перитонеума не склонност да контролират и ясни граници. Според степента на разрушаване на перитонеума, дифузни перитонит разделени в местна (разработване на едно анатомична област, в близост до източник на инфекция), чести (простира на няколко анатомични обекти) и общо (общо поражение на перитонеума).

При разработването на перитонит е обичайно да се разграничат ранна фаза (до 12 часа), късно (до 3-5 дни) и края (6 до 21 дни от началото). Според разграничи патогенни промени реактивен, токсична и краен етап на перитонит. В реактивен етап на перитонит (24 часа от времето на поражението на перитонеума), има реакция до дразнене hyperergic bryushiny- в тази фаза най-изразени местни прояви и по-малко тежки общи симптоми. Токсичен стъпка перитонит (4 до 72 часа) се характеризира с увеличаване на токсичност (ендотоксичен шок) и повишена честота на общите реакции. В краен етап на перитонит (в рамките на 72 часа) износване настъпва защитни компенсаторни механизми разработени дълбоки смущения на жизнените функции на тялото.

Симптомите на перитонит

период перитонит Реактивните маркирани коремна болка, локализация и интензивност се определя от причина за възпаление на перитонеума. Първоначално, болката е ясно локализация в vospaleniya- източник може да излъчва към ръката или надключична региона поради дразнене на нервните окончания отвор руо-възпалителен ексудат на. Постепенно болката се разпространява из корема, са резултат от постоянното губи ясна локализация. В краен срок поради парализа на нервите на болката перитонеума е по-малко интензивен.

Характерни симптоми на перитонит са гадене и повръщане, стомашно съдържимо, които се срещат в първоначалния етап рефлекс. В по-късните етапи на перитонит еметичен отговор причинени пареза kishechnika- да повръщат смес на жлъчката, а след това - съдържанието на червата (фекална повръщане). Поради изразена ендотоксемия развива паралитичен илеус, клинично проявява чрез забавяне стол и neothozhdeniem газове.

В перитонит, дори и в много ранен етап, се обръща внимание на външния вид на пациента: болезнено изражение на лицето, слабост, бледа кожа, студена пот, akrozianoz. Пациентът отнема принудително положение, облекчава болката - често от страна или обратно с сви до корема крака. Дишането става повърхностно, температура, изразена хипотония, тахикардия 120-140 удара в минута. мин., не отговаря на ниска температура.

В последната фаза на перитонит, пациентът става изключително трудно: умът е объркан, понякога има еуфория, чертите на лицето заточени, кожата и лигавиците бледо или цианоза с жълтеница оттенък, сух език, облицована с тъмно патина. Коремът подут, палпация maloboleznenen, преслушване auscultated "мъртвешка тишина".

диагностика на перитонит

Коремни проучване палпация разкрива положителни признаци за перитонеална: Shchetkina-Блумберг, Възкресение, Медел, Бърнстейн. Percussion корема в перитонит се характеризира с тонизиращо надолу звука, което показва, че на излива в свободната коремна polosti- auskultivnaya снимката предполага намаляване или липса на звуци в червата се чуват симптом на "мъртвешка тишина", "падане капка", "пръски". Ректално и вагинално изследване в перитонит позволява заподозрени възпаление на тазовата перитонеума (pelvioperitonit), Наличието на течност или кръвта в пространството Дъглас.

Панорамен рентгенография на коремната кухина по време на перитонит, причинен перфорация на кухи органи, показва наличието на свободен газ (на симптом "сърп") под купола на diafragmy- илеус открива Klojber купа. Косвени рентгенологични данни за перитонит са с голям авторитет и ограничен екскурзия на купола на диафрагмата, наличието на плеврален излив в синусите. Безплатна течност в коремната кухина може да бъде определена чрез ехография.

Промени в кръвната картина с перитонит (левкоцитоза, неутрофилия, повишена скорост на утаяване на еритроцитите) показват гноен интоксикация.

Laparocentesis (пробиване на коремната кухина) и диагностична лапароскопия показано на неясни случаи за диагностика и даде доказателства за причината и естеството на перитонит.

лечение на перитонит

Идентификация на перитонит е основата за спешна хирургическа намеса. Медицинско управление на перитонит, зависи от причината за нея, но във всички случаи по време на работа стик на същия алгоритъм: показва лапаротомия, като държат изолация или отстраняване източник перитонит, интра прилагане и следоперативна рехабилитация коремна декомпресия софтуер тънко черво.

В реално време достъп в случай на перитонит е средната лапаротомия, осигурява визуализация и да достигне до всички части на корема. Премахване на перитонит източници могат да включват зашиване перфорирани дупки, апендектомия, наслагване колостомия, резекция на некротични язви, и така нататък. Г. Извършване на всички реконструктивни процедури отложени за по-късна дата. За интраоперативно коремна използвани пренастройване охлажда до разтвор + 4-6 ° С в обем от 8-10 литра. Декомпресия на тънките черва е осигурена чрез инсталиране на дренаж nasogastrointestinal zonda- на дебелото черво се извършва през ануса. Хирургия за перитонит завършен монтаж винилхлорид в коремната кухина дренаж стремежа на ексудат и интраперитонеално приложение на антибиотици.

Следоперативна грижа за пациенти с перитонит включва антибиотична терапия и инфузия, назначаване имуномодулатори, левкоцитите маса преливане, интравенозно приложение и др озонира разтвори. За антимикробно лечение на перитонит често използва комбинация от цефалоспорини, аминогликозиди и метронидазол, предоставящи въздействие върху целия обхват от потенциални патогени.

При лечение на перитонит ефективно използват методи за екстракорпорално детоксикация (hemosorption, плазмафереза, lymphosorption, хемодиализа enterosorption и др.), Хипербарна кислород, НЛО кръв ILIB.

За да се стимулира стомашно-чревния мотилитет и възстановяване на функциите показано задача антихолинестеразни средства (неостигмин) ganglioblokatorov (dimekolina, benzogeksony), антихолинергични средства (атропин), калиев препарати fizioprotsedur (чревния електрическа стимулация, диадинамотерапия).

Прогнози и превенция на перитонит

Успехът на лечението на перитонит зависи от продължителността на операцията и пълнотата на обхвата на следоперативната терапия. Смъртността в дифузен перитонит до 40% и повече или смърт на пациенти, идва от гнойна интоксикация и полиорганна недостатъчност.

Тъй като повечето от тях са средно перитонит, тяхното предотвратяване изисква своевременно откриване и лечение на основната патология -. Апендицит, стомашна язва, панкреатит, холецистит, т.н. превенция на постоперативно перитонит включва адекватна хемостаза саниране коремната кухина чрез последователност анастомози в коремни операции.