Остра бъбречна недостатъчност

бъбречна недостатъчност

Остра бъбречна недостатъчност

Остра бъбречна недостатъчност (ARF) - синдром на внезапна, бързо намаляване или прекратяване на функциите на двата бъбрека (или един бъбрек), което води до рязко нарастване на продукти на азотния метаболизъм в тялото, нарушение на общия метаболизъм. Нарушената функция на нефрона (структурното звено на бъбреците) се дължи на намаляване на бъбречния кръвоток и рязък спад в доставката на кислород към тях.

Остра бъбречна недостатъчност се развива в рамките на няколко часа до 1-7 дни, с продължителност повече от 24 часа. С навременно лечение и правилното изразходване на средствата на лечение завършва с пълно възстановяване на бъбречната функция. Остра бъбречна недостатъчност винаги е усложнение на други патологични процеси в организма.

Причините за остра бъбречна недостатъчност

1. Шок бъбрек. Остра бъбречна недостатъчност се развива в травматичен шок с масивна тъканно увреждане, поради намаляване на обема на кръвта (загуба на кръв, изгаряния), рефлекс шок. Това се наблюдава в случай на инциденти и наранявания, тежки операции, в случай на повреда и гниене, и чернодробни тъкани на панкреаса, инфаркт на миокарда, изгаряния, измръзване, несъвместимо кръвопреливане, аборт.
2. Токсични бъбрек. ARF възниква, когато отравяне nephrotropic отрови, като живак, арсен, bertoletova сол, змийска отрова, отрова на насекоми и гъби. Интоксикация лекарства (сулфонамиди, антибиотици, аналгетици) рентгеноконтрастни вещества. Алкохолизмът, наркомания, злоупотреба с наркотици, професионален контакт с тежки метали, йонизиращи лъчения.
3. Остър инфекциозен бъбрек. Разработва се от инфекциозни заболявания: лептоспироза, хеморагична треска. Той се среща в голяма степен, възникващи инфекциозни заболявания, придружени от дехидратация (дизентерия, холера) и бактериална шок.
4. обструкция (запушване) на пикочните пътища. Среща се в тумори, камъни, компресия, нараняване на уретера, тромбоза и емболия на бъбречните артерии.
5. развива с остър пиелонефрит (възпаление на бъбречното легенче) и остър гломерулонефрит (възпаление на бъбреците гломерулите).

Разпространението на остра бъбречна недостатъчност

• 60% от всички случаи на остра бъбречна недостатъчност, свързана с операция или травма.
• 40% от остра бъбречна недостатъчност при пациент разработване лечение в лечебни заведения.
• 1-2% - при жените по време на бременност.

Симптоми на остра бъбречна недостатъчност

В началния период на преден план на симптомите на заболяването, което е довело до развитието на остра бъбречна недостатъчност. Това симптоми на отравяне, шок, на заболявания. В същото време тя започва да се намали количеството на урината (диуреза) първоначално до 400 мл на ден (олигурия) и след това с 50 мл дневно (анурия). Гадене, повръщане, и намален апетит. Има сънливост, объркване на съзнанието, че може да има гърчове, халюцинации. Кожата става суха, бледа, с кръвоизливи, се появяват отоци. Breath дълбоко, чести. Auscultated тахикардия, нарушения на сърдечния ритъм, повишено кръвно налягане. Характерно е подуване на корема, диарични изпражнения.

Когато времето започнали лечение, период на възстановяване на диуреза. Количеството на урина се повишава до 3-5 литра на ден. Постепенно са всички симптоми на остра бъбречна недостатъчност. За пълно възстановяване трябва да е от 6 месеца до 2 години.

Лечение на остра бъбречна недостатъчност

Всички пациенти с остра бъбречна недостатъчност се нуждаят от спешна хоспитализация на отдела по нефрология и диализа, или в интензивно отделение.
Определяне на стойност започна възможно най-скоро лечение на основното заболяване, премахването на факторите, причиняващи увреждане на бъбреците. Тъй като в повечето случаи причината е шок, че е необходимо, тъй като държи мерки антишокова възможно най-скоро да започне. Ако масивна кръвозагуба компенсира загубата на кръв чрез въвеждане на заместители. Ако отравяне - отделя изведени токсично вещество чрез стомашна промивка, чревна, използване на антидоти. В тежка бъбречна недостатъчност прекарват сесии на хемодиализа или перитонеална диализа.

Етапи на лечение на пациенти с остра бъбречна недостатъчност:

1. Отстранете всички причини за намаляването на бъбречната функция податлив на специфични терапии, включително коригиращи фактори prerenal и postrenal;
2. Опитайте се да се получи една стабилна стойност на обема на урината;
3. Консервативната терапия:

• въвеждане на тялото да се намали количеството на азот, вода и електролити до такава степен, че те са съвместими с техните количества изведени;
• осигури адекватно хранене на пациента;
• променя естеството на лекарствената терапия;
• да се осигури контрол върху клиничното състояние на пациента (честота измерване на жизнените показатели, определени от измервателни bolnogo- суми, които влизат в тялото и емисиите от тях ВЕЩЕСТВО маса рана tela- инспекция и поставя венозно vlivaniya- физическа проверка трябва да се извършва всеки ден);
• осигури контрол на биохимични параметри (честота определяне на концентрации на BUN, креатинин, електролити и кръвна ще бъде продиктувано формула bolnogo- състояние в катаболизъм и олигурия, страдащи пациенти определят тези показатели трябва да бъде на дневна база, концентрацията на фосфор, магнезий, пикочна киселина - по-малко)

4. Изпълнение диализа терапия

хемодиализа

Няколко прояви на остра бъбречна недостатъчност могат да бъдат наблюдавани чрез консервативна терапия. След всяко нарушение ще бъдат премахнати обем vnutosudistoy течност сума се влива в телесната течност трябва да съответства точно на сумата от измерените резултатите от дейността си номер и безчувствени загуби. Сумите инжектират в тялото на натриев и калиев не трябва да надвишават измерените изходните количества. Ежедневен контрол на баланса на течностите и телесното тегло позволява да не определим нарушени, ако пациентът vnutosudistoy нормален обем течност. При пациенти с остра бъбречна недостатъчност, получаващи адекватно лечение, телесното тегло намалява с 0,2-0,3 кг / ден. По-значително намаляване на телесното тегло предполага хиперкатаболизмът vnutosudistoy или намаляване на обема на течност, и по-малко значимите предполага, че тялото получава прекомерни количества натрий и вода. Тъй като повечето лекарства се отделят от тялото, поне отчасти, от бъбреците, е необходимо да се обърне внимание ptalnoe употреба на лекарства и тяхното дозиране. натриев концентрация в серума служи като отправна точка за определяне на необходимото количество вода се инжектира. Намалена концентрация натриев показва, че тялото има излишък от вода, докато необичайно висока концентрация показва липса на вода в тялото.

За да се намали катаболитно необходимо да се предвиди на прием дневните на най-малко 100 гр въглехидрати. Някои скорошни изследвания твърдят, че когато се прилага във вена амино хипертоничен разтвор централен глюкозен и смес от подобряване на състоянието на пациентите и намаляване на смъртността при пациенти, страдащи от остра бъбречна недостатъчност разработен след операция или травма. След парентерално прилагане на големи количества хранителни вещества могат да бъдат свързани със значителни трудности, този вид храна трябва да се запази за пациенти, предразположени към катаболизъм, които не могат да получат задоволителни резултати при използване на конвенционален инжектиране на хранителни вещества през устата. По-рано, за да се намали нивото на катаболизма на протеини и да се намали процента на увеличение AMK използват анаболни андрогени. В момента това лечение не е приложим. Наред с други мерки, които намаляват нивото на катаболизъм са своевременно отстраняване на некротична тъкан, контролиране хипертермия и ранно откриване на специфични антимикробна терапия.

Пациенти с ниска степен на метаболитна ацидоза, свързани с остра бъбречна недостатъчност, лечението не е показан, с изключение на тези, в които концентрацията на бикарбонат в серума не пада под 10 милиеквивалента / л. Опитите да се възстанови производни положение киселина базови чрез въвеждане на алкален може да намали концентрацията на йонизиран калций и предизвиква развитие тетания. Хипокалцемия обикновено е асимптоматична и рядко изисква специфична корекция. Хиперфосфатемията трябва да се контролира чрез перорално приложение на 30-60 мл 4-6 пъти на ден алуминиев хидроксид, тъй като големината на калций х фосфор продукт от 70 развита калцифициране на меки тъкани. Своевременното започване на диализно лечение може да помогне за контрол на повишена концентрация на фосфор в серума на пациенти с тежка хиперфосфатемия. Ако пациентът не показва остра нефропатия, причинена от пикочна киселина, вторичният хиперурикемия остра бъбречна недостатъчност обикновено не изисква използването на алопуринол. Намалените количества на скоростта на гломерулната филтрация се дял филтруват пикочна киселина и следователно отлагане на пикочна киселина в тубулите незначителни. В допълнение, за по неизвестни причини, остра бъбречна недостатъчност, независимо от хиперурикемия рядко усложнява от клинично подагра. За ранно откриване на стомашно-чревно кървене е важно да се следи внимателно промените в хематокрита и окултна кръв в изпражненията. Ако хематокрита ще намалее бързо и скоростта на този спад ще бъде недостатъчна степен на сериозност на бъбречна недостатъчност, е необходимо да се търсят алтернативни причини за анемия.

Застойна сърдечна недостатъчност и хипертензия са показателни за присъствието в тялото на излишната течност и изискват подходящо действие. Трябва да се помни, че много от лекарствата, като дигоксин, се отделя главно през бъбреците. Както е отбелязано по-рано, персистираща хипертония не винаги се определя от увеличаването на обема на течност за неговото развитие в organizme- може да допринесе за такива фактори като giperreninemiya. В някои случаи, с цел предотвратяване на стомашно-чревно кървене в някои тежко болни успешно извършва селективно блокиране на хистамин-2-рецепторни антагонисти (циметидин, ранитидин), но възможността за това лечение на остра бъбречна недостатъчност все още не е изследвано. За да се избегне инфекция и унищожаване на целостта на анатомични бариери трябва да се избягва продължителен катетеризация на пикочния мехур, реорганизира устата и кожата, на мястото на инжектиране катетри за интравенозни инжекции и кожата разрез да изпълнява процес трахеостомия асептично един и изпълняват внимателно клинично наблюдение. С повишаване на температурата на тялото на пациента трябва да бъде внимателно го изследва, като се обръща специално внимание на състоянието на белите дробове, на пикочните пътища, рана и вмъкване катетър сайта за интравенозна инфузия.

В остра бъбречна недостатъчност често се развива хиперкалиемия. Ако увеличението на концентрацията на калий в кръвния серум малък (по-малко от 6.0 ммол / л), за неговото регулиране е достатъчно да се изключат от диетата всички източници на калий и поддържа постоянно цялостно лабораторно тестване на биохимични параметри. Ако концентрацията на калий в серума се повишава до нива над 6.5 ммол / и особено ако има някакви промени в ЕКГ, активното лечението трябва да започне пациент. Лечението може да бъде разделена на аварийно и рутинни форми. Спешно лечение включва интравенозно приложение на калций (5-10 мл 10% разтвор на калциев хлорид се прилага интравенозно в продължение на 2 минути при наблюдение ЕКГ), натрий (44 милиеквивалента интравенозно прилагани в продължение на 5 минути) с инсулин и глюкоза (200-300 мл 20 %, се прилага интравенозно в продължение на 30 минути) разтвор на глюкоза, съдържащ 20-30 единици редовен инсулин. Рутинно лечение включва прилагане kaliysvyazyvayuschih йонообменни смоли, такива като полистирен натриев сулфонат. Те могат да се прилагат през устата на всеки 2-3 часа при доза. 25-50 грама от 100 мл 20% сорбитол за профилактика на констипация. От друга страна, пациентът, който не може да получава лекарства през устата, може да се прилага на интервали от 1-2 часа, 50 г натриев полистиренсулфонат и 50 грама на сорбитол в 200 мл вода, като клизма задържане. В случай на огнеупорен хиперкалиемия може да се наложи да хемодиализа.

Някои пациенти с остра бъбречна недостатъчност, особено в случай на липса на олигурия и катаболизъм, могат да бъдат успешно лекувани без използването на диализно лечение или най-малкото на неговото използване. Налице е нарастваща тенденция да се използва на хемодиализно лечение в ранните етапи на остра бъбречна недостатъчност, за да се предотвратят евентуални усложнения. Рано (профилактично) диализа често опростява управлението на пациента, като създава възможност за по-.liberalnogo подход за прием на съответните количества калий и течност и ще помогне за подобряване на общото здравословно състояние на пациента. Абсолютни индикации за диализа са симптоматично уремия (обикновено проявяват симптоми от централната нервна система и / или храносмилателния тракт) - развитие на устойчиви хиперкалиемия, тежка acidemia или натрупване в тялото на излишната течност, не подлежи на излагане на лекарството, и перикардит. В допълнение, много медицински центрове се опитват да поддържат диализа нива на урея и серумния креатинин, съответно, по-малко от 1000, и 80 мг / л. За да се гарантира адекватна превенция на уремични пациенти без симптоми на олигурия и катаболизъм на диализа може да се изисква само в редки случаи, пациентът чието състояние е обременен катаболизъм и наранявания може да изисква дневни извършване на диализа. Често, перитонеална диализа е реална алтернатива на хемодиализа. Перитонеална диализа може да бъде особено полезно nekatabolicheskoy пациент с бъбречна недостатъчност, която е показана рядко диализа. За да се контролира обемът на екстрацелуларната течност при пациенти с остра бъбречна недостатъчност, може да се използва бавно непрекъснато кръв филтрация, използвайки високо пропускливи филтри. Понастоящем наличните в търговската филтри, свързани към кръвоносната система чрез шунт артерио дава изход от 5 до 12 л кръвна плазма ултрафилтрат на ден без помощта на помпата. Затова, тези устройства очевидно особено полезни за лечение на пациенти, страдащи олигурия и с увеличен обем и екстраваскуларно хемодинамично течност нестабилна.

Силата на тези пациенти е много важно.

Хранене в остра бъбречна недостатъчност

Гладът и жаждата драстично да се влоши състоянието на пациентите. Задаване ниско протеинова диета (не повече от 20 грама протеин на ден). Диетата се състои главно от въглехидрати и мазнини (овесена каша във вода, масло, кисело мляко, хляб, мед). Ако не е възможно храна интравенозно хранителен смеси глюкоза.

Усложнения на остра бъбречна недостатъчност

В фазите иницииране и поддържане на остра бъбречна недостатъчност нарушена екскреция на метаболизма продукти урина азот, вода, електролити и киселини. Интензитет на промените, настъпили в същото време в кръвната химия, зависи от наличието на олигурия, катаболитно състояние при пациент. При пациенти, които не страдат олигурия насочват високи нива на гломерулна филтрация, отколкото при пациенти с олигурия, и следователно в първо урината екскретират през азотен метаболизъм продукти, вода и електролити. Ето защо, на химическия състав на кръвни заболявания в остра бъбречна недостатъчност при пациенти, които не страдат от олигурия са склонни да бъдат по-слабо изразен, отколкото при пациенти, страдащи олигурия.

Пациенти с остра бъбречна недостатъчност, придружени от олигурия, при повишен риск от сол и вода претоварване, в резултат на хипонатремия, оток и застой на кръвта в белите дробове. Hyponatremia е следствие от излагане на големи количества вода и подуване - и големи количества вода и натрий.

За остра бъбречна недостатъчност характеристика на хиперкалиемия, причинени от намалена бъбречна елиминиране на калиев с продължаващо го освободи от тъкани. Средното дневно увеличение в концентрацията на калий в кръвния серум и не е субект, страдащ олигурия пациенти катаболизъм е 0.3-0.5 ммола / ден. Голяма дневно увеличение в серумния калий концентрация предполага една възможна ендогенен (разрушаване на тъканите, хемолиза) или екзогенен (лекарства, диета, преливане на кръв) или калиев натоварване на калиев освобождаване от клетки, поради acidemia. Обикновено асимптоматична до хиперкалиемия продължават, докато концентрацията на калий в кръвния серум не се увеличава до повече от 6.0-6.5 ммол / л. В случай на превишаване на това ниво, се наблюдават промени в електрокардиограмата (брадикардия, ос отклонение наляво, с връхчета Т, разширяване камерни комплекси, P-R интервал увеличаване и намаляване на амплитудата на вълната P) и може да се получи в крайна сметка сърдечна недостатъчност. Хиперкалиемия може да доведе до мускулна слабост и отпуснат тетрапареза.

В остра бъбречна недостатъчност, са наблюдавани и хиперфосфатемия, хипокалцемия, и слаба степен hypermagnesemia.

Скоро след развитието на значителен азотемия развива нормоцитна, нормохромна анемия и хематокрита се стабилизира на нивото на 20-30 процента от обема. Анемията е причинено от отслабване на еритропоезата, както и известно намаляване на продължителността на живота на червените кръвни клетки.

Инфекциозни заболявания усложняват хода на остра бъбречна недостатъчност при 30-70% от пациентите и се считат за водеща причина за смърт. Инфекция атриуми често служат като дихателните пътища, на мястото на операцията и пикочния тракт. В същото време, често развиват сепсис, причинен от грам-положителните и грам-отрицателни организми.

Сред сърдечносъдови усложнения на остра бъбречна недостатъчност включват циркулаторна недостатъчност, хипертония, аритмия и перикардит.

Остра бъбречна недостатъчност често се съпровожда с неврологични заболявания. При пациенти не са на диализа, има летаргия, сънливост, световъртеж, дезориентация, "прелитаха" тремор, възбуда, миоклонична потрепване на мускулите и припадъци. До голяма степен те са характерни за по-възрастни пациенти и реагира добре на корекция на диализно лечение.

Остра бъбречна недостатъчност често е свързана с усложнения на стомашно-чревния тракт, които включват анорексия, гадене, повръщане, запушване на червата и неопределени оплаквания на коремен дискомфорт.

Остра бъбречна недостатъчност по време на бременност.

Най-често, остра бъбречна недостатъчност се развива в началото или късните етапи на бременността. В I триместър на бременността, остра бъбречна недостатъчност обикновено се развива при жени след опасните аборти в нестерилни условия. В тези случаи, развитието на остра бъбречна недостатъчност допринася за намаляване на обема на течността vnutosudistoy, сепсис и нефротоксичност. Разпространението на тази форма на остра бъбречна недостатъчност е намалял значително в момента, благодарение на широкото разпространение на аборт в медицинско заведение.

Остра бъбречна недостатъчност може да се развие в резултат на обширен следродилна хеморагия или прееклампсия в края на бременността. По-голямата част от пациентите с този вид остра бъбречна недостатъчност обикновено се появява пълното възстановяване на бъбречната функция. Въпреки това, малък брой бременни жени, страдащи от остра бъбречна недостатъчност, бъбречна функция не е намалено, както и в тези случаи, хистологично изследване разкри, дифузна некроза на бъбречната кора. Наличието на голямо кървене с плацентата разкъсване обикновено усложнява това състояние. Заедно с тази изложба клинични и лабораторни признаци на vnutosudistogo съсирване.

Това е описано рядка форма на остра бъбречна недостатъчност, която разработени след 1-2 седмици след неусложнена доставка, следродилна гломерулосклероза наречен. Тази форма на заболяването се характеризира с необратима bystroprogoessiruyuschey бъбречна недостатъчност, въпреки че са били описани и по-малко тежки случаи Обикновено пациентите страдат от съпътстващо микроангиопатична хемолитична анемия. Хистопатологични промени в бъбреците в тази форма на бъбречна недостатъчност са неразличими от тези промени, които възникват в злокачествена хипертония или склеродермия. Патофизиологията на това заболяване не е установена. Липсва и методи на лечение, които ще се гарантира траен успех, въпреки че се смята за целесъобразно да се използва хепарин.

Предотвратяване на бъбречна недостатъчност.

Превантивно лечение заслужава специално внимание поради високата заболеваемостта и смъртността при пациенти с остра бъбречна недостатъчност. По време на войната във Виетнам в армията е намаление с пет пъти по смъртност, причинена от остра бъбречна недостатъчност, в сравнение с тези, които се състоя по време на Корейската война. Това намаляване на смъртността настъпили успоредно с по-рано софтуера евакуиране ранен на бойното поле и по-рано увеличение vnutosudistoy течност. Поради това е важно своевременно да се идентифицират пациентите с висок буца остра бъбречна недостатъчност, а именно пациенти с множествена травма, изгаряния, рабдомиолиза и vnutosudistym gemolizom- пациенти, приемащи потенциални пациенти nefrotoksiny- които са били подложени на операция, по време на който има нужда от временно прекъсване на бъбречните притока на кръв. Особено внимание следва да се обърне на поддържането на такива пациенти оптималните стойности на обема на течността vnutosudistoy, сърдечния дебит и нормален поток урина. Разумна употреба на потенциално нефротоксични лекарства, ранно лечение при кардиогенен шок, сепсис и еклампсия може да намали честотата на остра бъбречна недостатъчност.