Възстановяване на неврологични пациенти

В рамките на медицинската рехабилитация е система от обществени, социални, икономически, професионални, образователни, психологически и други мерки, насочени към предотвратяване на развитието на патологични процеси, които водят до временна или трайна нетрудоспособност, както и ефективно и бързо да се възстанови на болните и хората с увреждания в обществото, както и да общественополезна на труда. Чрез определянето на Експертната комисия на СЗО (1980) медицинска рехабилитация е активен процес, чиято цел е да се постигне пълно възстановяване на повредени поради болест или травма функции, или ако не е реалистично - оптимална реализация на физическо, психическо и социално евентуални невалидни, най-адекватно нейното интегриране в обществото ( McLellan DL., 1997 Wade D.B 1992). Рехабилитация като отделен клон на медицината започва да се развива бързо след края на Втората световна война, в която населението на хората с увреждания е достигнала безпрецедентни размери.

Неврорехабил, и рехабилитация на пациенти с неврологични, е действителната секцията по медицинска рехабилитация, която се обособява като клон на науката е сравнително нова. Първият в страната ни neyroreabilitatsionnoe (възстановителен) отдел е създаден през 1964 г. Институтът по неврология на медицинските науки на СССР (сега Институт по Неврология) по инициатива на учени и институти лидери N.V.Konovalova E.V.Shmitda. Начело на института на рехабилитационни услуги нарасна изявени специалисти: проф. L.G.Stolyarova, E.S.Beyn, G.R.Tkacheva.

           Само през 1996 г., Първия световен конгрес по неврологични рехабилитация в Нюкасъл (Англия). В момента тези конгреси се провеждат редовно на всеки три години. През април 1999 г. в Торонто (Канада) взе втора и трета през април 2002 г. във Венеция, четвъртият през февруари 2006 г. в Хонг Конг. Тези конгреси се провеждат под егидата на Американското общество на неврорехабил, глобален форум на неврологични рехабилитация и Германското дружество по неврологични рехабилитация.

           Недвусмислено отговорът, който контингенти от пациенти и хора с увреждания се нуждаят физическа неврорехабилитация в литературата не съществуват (Chernikova LA, 2003). Някои автори смятат, че медицинска рехабилитация трябва да бъде част от лечебния процес за всички пациенти в риск от дългосрочна нетрудоспособност, а други - вярват, че рехабилитация трябва да се използва само за хора с увреждания.

           В нашата страна, традиционно най-големите болести на нервната система се нуждае от рехабилитация, включват:

· Ход,

· Травматични наранявания на мозъка и гръбначния мозък,

· Периферна невропатия,

· Прешлени неврологични синдроми,

· Церебрална парализа.

           Показания за рехабилитация и демиелинизиращи дегенеративно заболяване е спорна. Към днешна дата, определена главен списък на клинични единици, в които трябва да се използват физическа рехабилитация. Те включват:

· Ход,

· Травми на мозъка и гръбначния мозък,

· Периферни увреждане на нервите,

· Церебрална парализа,

· Множествена склероза,

· Болест на Паркинсон,

· Болест на Хънтингтън,

· Моторни невронни заболявания (амиотрофична латерална склероза, прогресивна булбарна парализа, прогресивна мускулна атрофия)

· Наследствени заболявания на нервната система (торсионна дистония, церебеларна атаксия),

· Полиневропатия,

· Мускулна болест

 · Прешлени неврологични синдроми.

Разбира се, целите и задачите на физическа неврорехабилитация за заболявания, при които се образува неврологичен дефицит (като удар, мозъчна и увреждане на гръбначния мозък) и за прогресивни дегенеративни и наследствени заболявания (болест на Паркинсон, заболяване на двигателните неврони и т.н.) са различни ,

По този начин, първата група от заболявания, които включват инсулт, мозъчна и гръбначномозъчна травма, периферна невропатия и плексопатии, гръбначен кореновата и гръбначния синдром, церебрална парализа, основната цел на възстановяване е да се постигне пълно възстановяване на нарушеното поради заболяване или нараняване, функции, или ако това е невъзможно, оптималната реализация на физическо, психическо и социално евентуални невалидни, най-адекватна на неговото интегриране в обществото, за предотвратяване на остри усложнения и намаляване на периода, превенция на рецидив (най-вече се отнася за профилактика на рецидивиращи инсулт).

При пациенти, на втората група от заболявания, които включват прогресивни дегенеративни и наследствени заболявания на нервната система, с цел възстановяване е да се намали основните симптоми на заболяването, предотвратяване и лечение на усложнения, свързани с намаляване на двигателната активност, корекция на функционални нарушения, адаптиране към съществуващата неврологичен дефицит, подобряване на поносимостта на физически дейности, подобряване качеството на живот, увеличаване на социалната активност, умереност (по-малко окачване) прогресия финансиране, на патологичния процес.

             Един важен въпрос, който се дискутира широко в близкото литература, е въпросът за оценка на ефикасността на неврорехабилитация.

              За да отговорим на този въпрос, е необходимо първо да се направи правилна оценка на нивото на ефектите от болест или травма, с цел да се разработи адекватна програма за рехабилитация.

               Според препоръките на СЗО от 1980 (. Световната здравна организация, 1980- McLellan DL, 1997 Уейд D.B 1992) при всички пациенти, включително неврологични, има три нива на последиците от заболяване или нараняване:

 Първо - това е нивото на неврологично увреждане (дефект), като двигател, сетивни, тоник, психични разстройства, които са идентифицирани в клиничната картина на болестта на пациента.

Второто ниво - това дисфункция (увреждания), което може да причини неврологично увреждане, като ходене нарушения, самостоятелно.

Третото ниво на последици (хендикап), включително нарушения на граждански и социални дейности, които се случват в резултат на неврологични увреждания и функционални нарушения. 

              През последните години, рехабилитатори и до въвеждането на понятието "качество на живот, свързано със здравето." Някои автори смятат, че е по този показател трябва да се ръководи от оценката на ефективността на рехабилитация. Разбира се, най-добре е възстановяването на неврологични увреждания, но, за съжаление, в клиниката по нервни болести не се наблюдава много често. Ако рехабилитация на пациенти, които вече са завършили патологичен процес (инсулт, травма, инфекция) в повечето случаи тя е значително по-ефективен, когато прогресивно заболяване на централната нервна система нейната ефективност зависи не само от характера и интензивността на рехабилитация, но до голяма степен от степента и скоростта на прогресия на заболяването и възможностите за патогенетичен лекарствена терапия. Ето защо, основните дейности за саниране трябва да бъдат насочени към възстановяване на нарушени функции и адаптация на пациента към живота в новата среда. За неврологични пациенти е от особено значение е обучението на разходка и на самообслужване умения.

              Въпреки това, независимо от нозологична неврорехабилитация заболяване, конструирана на базата на принципи, общи за всички пациенти, нуждаещи се от рехабилитация.

Тези принципи включват (дърводелец LG, Tkachev GR, 1978- Kadykov AS, 2003):

· По-ранно започване на рехабилитация, която дава възможност за намаляване или предотвратяване на редица усложнения от ранния период и да допринесе за по-пълно и бързо възстановяване на нарушените функции;

· Редовността и продължителност, което е възможно само с един добре организиран поетапно изграждане рехабилитация;

· Сложността (използване на всички налични и необходими мерки за възстановяване);

· Мултидисциплинарен (включване в процеса на рехабилитация на специалисти в различни области);

· Адекватност (индивидуализация на рехабилитационни програми);

· Социален ориентация;

· Активно участие в процеса на рехабилитация на пациента, неговите роднини и приятели.

· Използването на методи за контрол на товари адекватността и ефективността на рехабилитация.

1. Необходимостта от ранна рехабилитация начало на пациентите от първата група се определя от факта, че в остър стадий, редица усложнения, до голяма степен се дължи на хипокинезия (тромбофлебит на долните крайници, с последващо белодробна емболия, задръстванията в белите дробове, както и на рани от залежаване и др.), И съществува риск вторично развитие и прогресия на патологични състояния (като, например, спастични контрактури на крайниците paretic, патологични моторни стереотипи, "телеграфен стил", когато мотор афазия ). Ранното започване на рехабилитация допринася за по-пълно и по-бързо възстановяване на нарушено функции. Ранна рехабилитация предотвратява развитието на социално-психологическа лоша настройка, появата и прогресирането на астенични-депресивни и невротични състояния. В значението на началото на рехабилитация показва повечето проучвания (Carpenter LG, Tkachev GR, ES 1978- Bain и др. 1982 Kadykov AS и сътр. 1997 Kadykov AS, 2003- Feigenson JS, 1981- Anderson TR, 1989). Прилагане на функционален магнитен резонанс показа, че по-рано са започнали от рехабилитационни дейности, по-активните процеси се случват функционална настройка на централната нервна система, изпълнението на затруднени функции се активират предварително неактивни области на мозъка.

Що се отнася до втората група пациенти (хронична прогресираща и дегенеративни заболявания) на принципа на ранна рехабилитация на мозъка означава началото на рехабилитация, когато първите симптоми, които се нуждаят от активна рехабилитация: двигател, координация, когнитивни нарушения.

2. Системно и продължителност на активно възстановяване на пациенти от първата група се определя главно от периода на функции за възстановяване. Възстановяване на обхват на движение и сила в paretic крайници се извършва главно в 1-3 месеца след инсулт (Kadykov AS, 1992, 1997, 2003, Kelly-Haues M.e.a, 1989). Спонтанно възстановяване се извършва най-активно в първите 30 дни на бъдещото възстановяване на до голяма степен свързано с рехабилитационни дейности (Duncan P.W. Е.А., 1992). Възстановяване на разходка, на самообслужване, сложни ежедневни навици може да продължи с години (Duncan P.W. Е.А., 1992), реч, увреждане, статичен (с пост-тактов атаксия) се наблюдава след една година (Kadykov AS и др., 1992). Системно рехабилитация може да се гарантира само добре организирана поетапно изграждане на процеса на рехабилитация. В "идеален" модел на рехабилитация на пациенти с остри заболявания на мозъка, включват:

Етап 1 - възстановяване започва в неврологията (angionevrologicheskom) или неврохирургическа отделение, когато пациентът се доставя с линейка (в случай на удар или травматична мозъчна травма) или върви по план (в случая на доброкачествен тумор в мозъка).

Фаза 2 - рехабилитация в специализирани рехабилитационни болници, където пациентите преминават 3-4 седмици след инсулт, травматично увреждане на мозъка, хирургия отстраняване на хематом, доброкачествен тумор, абсцес, anevrizmy- втория етап може да има различни варианти в зависимост от тежестта на пациента :

Първо изпълнение - на пациента с пълна функция за възстановяване се освобождава за амбулаторно проследяване или рехабилитация санаториум.

Вторият вариант - пациенти с тежка моторни дефекти, че до края на остър период не могат да се движат независимо и елементарни грижи за себе си, са преведени на neyroreabilitatsionnoe отделение (ранна рехабилитация) на същата болница, която понижава му пациент, или neyroreabilitatsionnoe разделяне на големи градски или регионална болница.

Третият вариант - пациенти с моторни дефекти, които могат да се движат самостоятелно и поробят елементарни прехвърля от неврологично или неврохирургична отдел в рехабилитационния център. Същите тези пациенти се прехвърлят от neyroreabilitatsionnogo отделение (ранно възстановяване) болница и възможността за възстановяване на независим движение. Пациенти с преобладаващо реч патология могат да бъдат превърнати в реч патология центрове и неврорехабилитация.

Етап 3 - амбулаторна рехабилитация в регионален или междурегионални извънболнична рехабилитация център или рехабилитационни клиники офиси или клиники възстановителни операции. Има такива форми на извънболнична рехабилитация като "дневен стационар" и тежко ходене зле пациенти - у дома рехабилитация.

При пациенти с хронична прогресиращо заболяване на редовността нервна система и продължителността на рехабилитацията е да се създадат условия за практическо постепенно възстановяване, което е особено важно, като се има предвид прогресивния характер на заболяването. Без съмнение, има ясен ориентир неприемливо принцип на рехабилитация, необходими за пациенти с остри заболявания на мозъка. рехабилитация на пациента изисква само когато влошаване, акцентът е върху различните видове амбулаторна рехабилитация (възстановяване в офиси или клиники офиси, под формата на "ден болници за рехабилитация" у дома). Според опита на чуждестранни колеги, на определено място трябва да се рехабилитация в специализирани здравни центрове.

Много от разпоредбите на "идеалния" модел на рехабилитация, включени в Ордена на руското министерство на 25.01.99g. №25 "относно мерките за подобряване на грижите за пациенти с нарушения на мозъчното кръвообръщение" и в книгата "инсулт. Принципи на действие и превенция. Ед. N.V.Vereschagina, M.A.Piradova, Z.A.Suslinoy 2002 ".

Изложени в №25 принципите на заповедта за предоставяне на грижи удар в съответствие с препоръките на управлението на Европейската Ход "Ход-инициативата" (Wilensky BS, Кузнецов AN, 2004).

3. Комплексна рехабилитация

Комплексна рехабилитация се определя от разнообразието на последиците от тежка мозъчна травма, в които, като правило, страдат от не една, а няколко функции. Рехабилитация моторни нарушения могат да включват следните методи:

· КТ (упражнения терапия);

· Biofeedback обратна връзка;

· Кинезитерапия;

· Лечение на позицията;

· Nervnoomyshechnuyu електростимулация;

· Физиотерапия техники (включително акупунктура) с еластичност, артропатии, болкови синдроми;

· Домакински рехабилитация с елементи на трудова терапия (в чужбина - трудова терапия, трудова терапия);

· Ако е необходимо, ортопедични събития.

Рехабилитация на пациенти с нарушения на говора включва психо-образователни сесии, проведени от специалисти в областта на реставрацията на реч, четене, писане и смятане, в ролята на която у нас обикновено са логопеди-aphasiology, най-малко - neuropsychologists. Психолозите се нуждаят от помощ в рехабилитация на пациенти с емоционални, когнитивни нарушения, пациенти с пост-и посттравматични синдроми neyropsihopaticheskimi. Рехабилитация трябва да се извършва срещу адекватно лечението с лекарство, което включва назначаването на терапевт, кардиолог, психиатър, уролог, ако е необходимо.

         4. Всичко това предизвиква мултидисциплинарен - участие в процеса на рехабилитация, както и специалисти невролог в различни области, включително:

· Кинезитерапевтите (професионални физиотерапевти);

· Специалист обратна връзка биоконтрол;

· Масажисте;

· Акупунктура;

· Инструктор за домашна рехабилитация (ерготерапевт);

· Реч терапевт-aphasiology;

· Психология;

· Психотерапевт (психиатър);

· Neyrourologa;

· Социологът;

· Рехабилитация медицинска сестра.

Рехабилитационни центрове (стационарни и амбулаторни) трябва да бъдат съставени от следните функционални звена:

· КТ (клон или група физиотерапия отдел) с физически стайна култура, за предпочитане с стаи за биологична обратна връзка и дома рехабилитация;

· Физиотерапия отдел с помещения за лечебен масаж, електрическа стимулация и акупунктура;

· Офиси на логопеди и психолози-aphasiology;

· Функционална диагностика.

5. адекватност на рехабилитация включва и изготвянето на индивидуални програми за рехабилитация, като се вземат предвид:

· Синдроми, които подлежат на рехабилитационни програми, тяхната тежест и индивидуалните характеристики;

· Етап на рехабилитация;

· Перспективи за функции за възстановяване;

· Състояние соматични сфера и, преди всичко, на сърдечно-съдовата система;

· Възраст;

· Състоянието на емоционални и когнитивни, психологически особености на пациента, неговото семейство и социалния статус.

Препоръчителна създаване на рехабилитационни екипи, които включват невролог, рехабилитация специалист, специалисти по кинезитерапия и физиотерапия, рехабилитация и медицинска сестра, когато е необходимо, и специалисти от други професии (aphasiology, психолог, психиатър, ерготерапевт, интернист, уролог, и т.н.), които разработване на индивидуална програма за рехабилитация и упражнява контрол върху изпълнението му.

Както и в случая на рехабилитация на пациенти с остър мозъчен патология в рехабилитация на пациенти с хронични заболявания, трябва да се спазва принципът на сложност, мултидисциплинарната и значение (рехабилитационни програми индивидуализация).

6. активното участие на пациента, неговите роднини и приятели в процеса на рехабилитация.

Клиничният опит показва, че когато се активира от страна на пациента, които активно участват в процеса на възстановяване на неговите роднини и приятели, възстановяване на нарушени функции по-бързо и по-пълно. Това до голяма степен се дължи на факта, че рехабилитацията на заетостта и на потребителите кинезитерапия, логопеди сесии се провеждат в един доста ограничен времеви интервал: 1 път на ден в продължение на 40-60 минути и обикновено само през работни дни (т.е., 5 пъти седмично) , Физиотерапевти, логопеди, ерготерапевти дават работа "на къщата" и от активността на пациента, неговото семейство (или болногледачи), качеството на тяхното изпълнение зависи от много неща.

Трябва да има специалисти, кинезитерапия дома рехабилитация, логопеди обяснени болногледач страни се стремят и техника за обучение, обясняват нуждата от такива допълнителни сесии, през втората половина на деня и в почивните дни.

Намаляването на активността често се наблюдава при пациенти след остро увреждане на мозъка, свързани с развитието на различни патологични синдроми, които включват:

· Апатия, срещащи се в над 20% от пациентите (Starkstein e.a, 1993) и свързани с емоционалното и когнитивно увреждане волеви;

· Изразени клинични ненормалности (до деменция), разработена на щетите тежка мозъка на произход;

· Neyropsihopaticheskie синдроми - "предна" и "десния мозък" синдром с намалена активност, докато aspontannost с анозогнозия (подценяване или отказ дефект);

· Астенични синдром;

· Негативизмът.

Заедно с медикаменти и психотерапевтични интервенции голяма роля в преодоляването на понижена активност са роднини и приятели на пациента. Освен уроци кинезитерапия и възстановяване реч в най-ранните етапи на голямата роля на семейството в умения за учене на самообслужване (ако изгубен): хранене, лична хигиена, ползване на тоалетна, дрешник. В същото време, от роднини и приятели често се срещат неадекватен отговор на пациента: в някои случаи има свръхзакрилата, всяко предупреждение стъпка пациент, което го прави един пасивен, отколкото активен участник в процеса на възстановяване, намалява самочувствие, в други случаи могат да бъдат намерени отрицателна песимистична позиция от страна на роднини на възможностите за рехабилитация, че е лесно да го "смели" и от пациента.

Ето защо работата със семейството е важен елемент в рехабилитация на пациенти. Той трябва да:

· Корекция на връзката с болен роднина;

· Помощ за да се гарантира, че в променената ситуация, пациентът е в състояние да заеме своето място в семейството;

· Членове Мотивиране на семейството да участват в процеса на рехабилитация.

Терапевтите трябва да се обясни на семействата и приятелите на нуждата на пациента:

· Привеждане на пациента да работят у дома възможно за него;

· Да се ​​създадат условия за различни дейности (терапия заетост), за възстановяване на стари и разработване на нови хобита (хоби), защото принудително бездействие тежи на пациента, повишаване на депресия, апатия и негативизъм.

Рехабилитатори задача е пълна и подробна информация за членовете на семейството, за перспективите за възстановяване и ролята им в рехабилитацията на пациента.

Също толкова важно е на принципа на активното участие на пациента и членовете на неговото семейство в процеса на рехабилитация и за втората група от пациенти, при положение, че умората, психическото и мотор хиперактивно характерно за по-голямата част от пациентите с хронични заболявания на мозъка, особено след като преминаването на учениците.

7. Използването на методи за контрол на товари адекватността и ефективността на рехабилитация.

За да се оценят ефектите на всяко от нивата (нарушение на подходяща функция, функционално ограничение, нарушение на начало и социална активност) на заболяването при пациенти с различни неврологични форма използва много различни мащаби и въпросници. И един от проблемите е в стандартизацията на тези скали рейтинг, определяне на надеждността, валидността и чувствителността, защото само чрез използване на адекватни мерки за оценка може да се използва за оценка на ефективността на мерки за рехабилитация